Audiogram Web

Dados do examinado

Nome completo CPF Data de nascimento Idade Sexo Data do exame Motivo / indicação Encaminhante

Mascaramento tonal registrado

Orelha	Via	Frequência	Limiar	Mascaramento

Inspeção do meato acústico externo

Registre se há ou não impedimento para a realização da avaliação audiológica.

OD OE

Equipamento

Marca / fabricante Modelo Data de calibração

Audiometria vocal / logoaudiometria

Registre LRF/SRT, LDV/SDT e IPRF/IRF. Informe a intensidade de mascaramento quando utilizada.

Parâmetro	OD	OE
LRF / SRT (dB NA)
LDV / SDT (dB NA)
IPRF / IRF - monossílabas (%)
Nível de apresentação - monossílabas (dB NA)
IPRF / IRF - dissílabas (%)
Nível de apresentação - dissílabas (dB NA)
Mascaramento vocal (dB)
Material / lista utilizada
UCL / LDL (opcional)

Referência para classificação do IPRF/IRF: Schoepflin (2012).

Weber audiométrico

Registro separado do audiograma nas frequências de 500, 1.000, 2.000, 3.000 e 4.000 Hz.

Frequência	Resultado	Intensidade (dB NA)

Referências: Portmann e Portmann (1993); Martin e Clark (2012).

Medidas de imitância acústica

Frequência do tom de sonda (Hz) Referência / critério

Parâmetro	OD	OE
Tipo de curva
Volume do MAE (mL)
Pressão de pico (daPa)
Complacência / admitância
Gradiente

Reflexos acústicos (registre limiar em dB ou “ausente”)

Frequência	OD ipsi	OD contra	OE ipsi	OE contra

Registre o tom de sonda. Referência para timpanometria convencional com sonda de 220/226 Hz: Jerger, Jerger e Mauldin (1972).

Audiometria ocupacional – NR-7

A audiometria ocupacional deve observar os critérios clínicos e, adicionalmente, os requisitos vigentes da NR-7.

Empresa / organização CNPJ / CPF da organização Função do trabalhador Repouso auditivo (h) Tipo de exame Audiometria anterior / referência

Resultado audiológico

Descreva normalidade ou perda auditiva e, quando aplicável, tipo, grau, configuração, lateralidade e simetria, citando a referência utilizada.

PTA3 500–1.000–2.000 Hz OD PTA3 500–1.000–2.000 Hz OE PTA4 500–1.000–2.000–4.000 Hz OD PTA4 500–1.000–2.000–4.000 Hz OE Situação OD Situação OE Tipo OD Tipo OE Grau OD Grau OE Configuração OD Configuração OE Lateralidade Simetria Referência para tipo Referência para grau Referência para configuração Conclusão Observações / encaminhamentos

Identificação do serviço / prestador

Informe os dados de identificação e contato do serviço ou profissional prestador.

Serviço / instituição / profissional Telefone Endereço

Profissional responsável

Nome completo CRFa Data de emissão Assinatura / forma de assinatura